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dot  口腔癌治療的最新進展
侯勝博教授 新光醫院耳鼻喉科主任 新光全方位口腔癌防治中心主任 輔仁大學醫學系教授 亞洲頭頸部腫瘤醫學會理事長 台灣口腔癌防治協會理事長  一、前言

口腔癌在全世界的統計中是第六常見的癌症,在台灣由於嚼食檳榔的影響,在男性的十大癌症死亡率中排名第四位(表一)。且在25至44歲此一年齡層,口腔癌更是排名首位的殺手(表二)。根據衛生署統計每年約有兩千人死於口腔癌,且此癌症發生的年齡族群較一般癌症要年輕十歲,因此嚴重影響我國青壯年男性的健康。抽煙、嚼食檳榔及喝酒為口腔癌最重要的致病因子。同時嚼食檳榔、抽煙及喝酒,罹患口腔癌的機率為正常人(無此三大惡習)的123倍(表三)。口腔癌的防治已是台灣社會必須面臨的重大議題。





 

 在2003年,檳榔子中之檳榔鹼也被證實為一級的致癌物。但諷刺的是,在台灣也發現檳榔消費量的增加和口腔癌的死亡率成正比(表四)。雖然眾人皆知”every cancer is a genetic disease”,但在”癌症基因易感受性”尚未被全部了解前,吾人實在沒有必要將自己暴露於後天的致癌物中。意即,一般民眾不要嚼食檳榔不要抽煙及少喝酒,臨床的觀察顯示,台灣的口腔癌病患,約有86%是有嚼食檳榔的病史,而完全沒有risk factor的只佔15%不到。而也由於台灣的口腔癌病人數目急劇增加,健保局近年來使用於口腔癌治療的金額也大幅增加(表五)。

 

 

二、口腔癌的預防

  • 癌症是可以預防的,只要能不嚼檳榔、不抽煙、少喝酒,即可大幅減少罹患口腔癌的風險,對於有口腔癌前病變–如白班、紅班及黏膜下纖維化的病人,戒除上述的致病因子尤其重要。
  • 再者,可嘗試使用”防口腔癌飲食”,即多攝取富含抗氧化劑的食物,如蕃茄(蕃紅素) 、葫蘿蔔(類蘿蔔素) …等,或任何一種有顏色的蔬果。
  • 對於有抽煙或嚼食檳榔的民眾,定期(每三~四個月),到耳鼻喉科或牙科進行口腔癌篩檢是必要的。

三、口腔癌的診斷

  • 口腔癌的診斷,仍以臨床切片為主。若有以下症狀,則應迅速就醫。  
  • 口腔癌
    -口腔內有不正常的腫脹、增厚或出現白色或紅色的斑塊。
    -口腔黏膜潰瘍,超過十天以上都沒有癒合。
     -口腔在沒有刺激的情況下出現不明原因的出血、疼痛或麻木。
     -張口不易、舌頭活動困難。
  • 近年來吾人投入大量心力於口腔癌的早期診斷,譬如甲基藍染色篩檢、photodynamic screening等,但皆無重大突破,目前則寄望能研發口腔癌的生物標記。口腔癌前病變的處理亦是目前的重點研究方向,尤其化學藥物預防,譬如以抗COX-II藥物,搭配標靶治療藥物等。
  • 甲基藍已被證實可以有意義的增加早期偵測再發或第二個口腔癌的機率(Head & Neck,2003;25:911-21)4,並在有經驗的醫師手中也可以用來分辨口腔癌及單純的口腔潰爛,並指引切片的位置。

四、口腔癌的TNM分期

 

 

 

五、口腔癌的治療原則

  • 口腔癌根據不同的TNM期別,有不同的治療原則。口腔癌皆以手術切除為主要的治療方式,再依據術後病理考慮臨床追蹤或追加術後放射治療或同步化學放射治療。但在某些特殊的狀況,如M1或T4b或N3是以各種化學及放射治療的組合為主要之治療方式,手術切除的角色,乃在治療失敗後的解救考慮方式之一。
  • 在口腔癌的治療方面,仍以手術治療為主,包括原發部位的切除重建及頸部淋巴的擴清手術,術後輔佐以放射線治療或同步放射線及化學治療,雖然存活率因為早期診斷及術後輔佐治療的進展有些微提升,但五年存活率仍維持在百分之50左右,另外手術技巧進步及整形方法特別是顯微手術進展、下顎骨重建進展得以改善病患生活品質外,仍有許多值得努力之處。
  • 口腔癌治療的原則和身體其他癌症的治療並無太大的差異,即 1.徹底的切除腫瘤。2.保留或重建機能。3.保留或重建外觀。
  • 頭頸外科在近30年來有了非常不同的面貌:
     Surgiacl approach:在80年代,由於熟悉口腔癌侵犯下顎骨的方式,所以開始有mandible sparing surgery, 即嘗試避免整段下顎骨的切除(segmental mandibulectomy),改而使用marginal mandibulectomy 或mandibulotomy。
  • 在筆者新近的研究中,也發現marginal mandibulectomy是既可完全的切除腫瘤,又可以保留下顎骨的功能及外觀(Head & Neck, in press)。
  • Mandibulectomy的各種術式中,側中切開(paramidline)又比正中切開(midline)有更好的功能6,但有時為了避免segmental mandibulectomy,而勉強作mandibulotomy及marginal mandibulectomy,則會增加術後放射性骨壞死的機會,得不償失。
  • 近年來,由於mandibulotomy後,再接受放射線治療,則放射性骨壞死的機率一直存在(15%~30%),是故吾人再避免mandibulotomy,改用visor flap加上 pull through procedure,可減少術後功能及外觀的影響,這種想法即是organ preservation surgery。
  • 目前很多頭頸部癌症可進行同步化學放射治療,其效果已和傳統的手術治療再加術後放射治療有相同的存活率,但前者會有更高的器官保留率。是故,若是口腔癌的手術會妨礙病人術後的功能,可轉而讓病人接受同步化學放射治療,也因受器官保存思維的影響,目前的口腔癌手術也是朝向organ preservation or function surgery,意指更重視病人術後機能的保留或重建。
  •  
六、外科手術治療原則

  • 施行口腔癌手術時,主要的考量依序為腫瘤及疾病的控制 (病人的存活)、機能的保存或重建、外觀的保存或重建,其中尤屬腫瘤的控制是最重要的,應追求完整且有安全範圍的切除 (oncologically sound surgical resection),是故術中冷凍切片的運用來確保腫瘤切除邊緣 (surgical margin) 的安全是必要的。至於手術的安全範圍取捨,依據口腔不同部位會有所不同。一般而言,在軟組織是兩公分,但唇可適度縮小為1公分。骨頭一般而言,無法做術中的冷凍切片來確保安全完整的切除,但一般的共識為一公分的橫徑安全範圍切除。
  • 口腔癌的切除首重oncologically sound surgical resection,即必須margin free,因為這是決定病人存活與否最重要的因子之一,是故很有可能大範圍的切除會影響病人的機能及外觀。目前在咽喉癌有器官保留法 (organ preservation) 來治療,然而口腔癌對化學治療或放射線照射的反應不若咽喉癌,是故器官保留法目前並非口腔癌的第一線標準治療;但若為口腔癌晚期病例,或手術切除會造成病人重大機能的傷害,且無法重建,則可視病人的個別狀況而有所調整治療方式。
七、口腔癌的外科治療方法

口腔癌的手術方式,近二十年來並無革命性的重大突破,但有一些小的修正,譬如更強調功能性手術 (functional surgery)。以下簡介一些主要的術式:

1. Surgical approach to oral cavity
    可分為:
(1)Per os
(2)Lower cheek flap
(3) Upper cheek flap
(4) Visor flap
(5) Mandibulotomy - midline, paramidline
(6) Pull through
     視腫瘤的大小、位置、侵犯的範圍而選擇最適宜手術途徑。

2. Management of the neck
(1) Wait & See
(2) Sentinel node biopsy
(3) Selective neck dissection
(4) Modified radical neck dissection
(5) Radical neck dissection
(6) Extended radical neck dissection

一般而言,若頸部無腫大之淋巴結,則可採用wait & see策略,但需告知病人一有腫大淋巴結必須回診;而且,這樣的病人最好選擇會遵從醫囑的病人,且就醫方便者。

  • Sentinel node biopsy在台灣從來不是主流,也鮮少有醫師施行,有時可為neck echo with fine needle biopsy or cytology所取代。
  • Selective neck dissection一般選擇是預測隱藏式轉移 (occult metastasis) 的機會高於20%時則會採用。
  • 在口腔癌最常用的是supra-omohyoid neck dissection,通常是施行於原發腫瘤同側的頸部,但若為正中結構,如:上下唇、舌底,則考慮雙側施行;若頸部有懷疑頸部淋巴轉移,則採用modified radical neck dissection,主要保留SAN及IJV,至於SCM m.則可視情況切除。
  • 至於radical neck dissection是泛指切除SCM、IJV及SAN三者,因對病人有較嚴重的術後功能傷害,是故外科醫師都盡量避免,尤其SAN應盡量保留。至於extended radical neck dissection,是指切除頸部五個淋巴結區塊以外的淋巴結,如mediastinal node或occipital node,但這在口腔癌鮮有機會施行。
3. Management of mandible

(1) Mandibulectomy - marginal, segmental
(2) Mandibulotomy - midline, paramidline
(3) Mandible sparing technique - pull through

下顎骨的處理在80年代是個重要的議題,但是隨著對下顎骨解剖及腫瘤侵犯下顎骨之方式的了解,逐漸追求mandible sparing technique或marginal mandibulec­tomy,意即避免整段切除下顎骨 (segmen­tal mandibulectomy),但是若segmental mandibulectomy不可避免,則應立即地以自由瓣重建。

  • 下顎骨的解剖-雙側為cortex,外包periosteum,此為阻擋腫瘤的好組織,內側為marrow。
  • 腫瘤侵犯下顎骨的方式-腫瘤經由root canal或periodontal space進入marrow,很少經periosteum再穿越cortex進入marrow。這提供了marginal mandibulec­tomy的理論基礎。
  • Marginal mandibulectomy的好處是兼顧完整安全的腫瘤切除又同時保留下顎骨的連貫性 (continuity) 功能5,同時不需一個較需要特殊手術技巧 (如free fibular septocu­taneous flap) 的重建 (意即用free soft tissue flap即可)。mandibulotomy (下顎骨斷離術) 近年來已愈來愈少做,慢慢由pull through (mandible sparing technique) 所取代。
  • 傳統的mandibulotomy是midline,在八十年代晚期,則逐漸為paramidline所取代;因為後者可以保留對吞嚥機能重要的geniohyoid及genioglossus m.,又不用像midline mandibulotomy般需拔除一顆下正中門牙,是故亦是一保留功能為導向的手術。
4. Function preserving surgery

這其實是一種觀念,意在不傷害腫瘤切除原則之下,盡量保留病人的功能。要達成這個目的,端靠外科醫師對組織和器官的解剖及生理、以及腫瘤侵犯方式和途徑的了解。上述的marginal mandibulectomy應是最好的例子,modified radical neck dissection也是。此外,如subtotal glossec­tomy s laryngectomy (保留一側的hypo­glossal n.及兩側的superior laryngeal n.)、mouth angle preserving (preserve orbicularis oris m.) 等也是。

八、口腔癌的Multi-modality treat­ment治療

口腔癌雖以手術為主,但在某些特定情況下需追加術後的放射照射治療,或同步化學放射治療。筆者自1993年返國後,即使用以下非常簡單實用的準則。

 

九、口腔癌治療的成效

口腔癌依各個原發部位的不同,其腫瘤的生物活性也大不同。可參考長庚醫院依不同腫瘤部位所統計的3年存活率8(圖一)。


 

由圖二可見,口腔癌整體而言,開刀比不開刀病例有較好的存活率。

 


 口腔癌依期別的不同,存活率也不同,如圖三。

 


以下便節錄筆者在2006年發表於Laryngoscope的論文 “Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar trigone” 來做代表性的說明。由研究可知臼齒後三角癌易侵犯上顎 (22%) 及下顎骨 (18%)。有26%的淋巴結轉移,施以手術治療,視情況追加術後放射照射治療或同步化學放射照射治療,5年的存活率為61%。多變量分析下,影響局部控制的因子為上顎骨或下顎骨的侵犯,影響存活率的因子為腫瘤侵犯下顳窩以及頸部淋巴轉移。


十、結論

口腔癌在台灣,尤其因民眾嚼食檳榔、抽菸習慣的影響,已成男性的重大殺手。醫界、學界皆投入許多心力在檳榔口腔癌的防治上,也頗有成就。因為台灣醫學界在口腔癌防治上的成果,也支持吾人進而主導成立了亞洲頭頸部腫瘤醫學會,而為了更進一步整合國內檳榔口腔癌防治工作,吾人也成立了台灣口腔癌防治協會。我們也盼望醫界的先進繼續給我們鞭策與支持。

 


參考文獻
1.臺灣地區十大癌症發生率及死亡率,行政院衛生署,http://www.doh.gov.tw
2. Ko YC, Huang YL, Lee CH et al. Betel quid chewing, cigarette smoking and alcohol consumption related to oral cancer in Taiwan. J Oral Pathol Med. 1995 Nov;24(10):450-3.
3. Statistical Yearbook of the Republic of China (2003),行政院主計處,http://www.stat.gov.tw
4. Epstein JB, Feldman R, Dolor RJ et al. The utility of tolonium chloride rinse in the diagnosis of recurrent or second primary cancers in patients with prior upper aerodigestive tract cancer. Head Neck. 2003 Nov;25(11):911-21.
6. Pan WL, Hao SP, Lin YS et al.The anatomical basis for mandibulotomy: midline versus paramidline. Laryngoscope. 2003 Feb;113(2):377-80.
7. Wang CC, Cheng MH, Hao SP et al.Osteoradionecrosis with combined mandibulotomy and marginal mandibulectomy. Laryngoscope. 2005 Nov;115(11): 1963-7.
8. Cancer Registration from Chang Gung Memorial Hospital 2002~2005
9. Hao SP, Tsang NM, Chang KP et al. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar trigone. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):916-20.
 



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